Szemészeti Intézet Igma. DEBRECENI EGYETEM ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KAR ÁLTALÁNOS ORVOS SZAK TÁJÉKOZTATÓ TANÉV DEBRECEN,
Alapvető megfontolások Az intraocularis a chorioideából, a corpus ciliarérből vagy az irisből kiinduló melanomák terápiájában kombinált kezelési elvek érvényesítendők, melyek közül azonban a nem sebészi beavatkozások jelentősége itt nagyobb mint más malignus daganatok esetén, ugyanis törekedni kell a szemgolyó megtartására, amennyiben az még látóképességgel rendelkezik lézerkezelés, sugárkezelés.
Fontosnak tartjuk leszögezni, hogy az intraocularis tumorok kezelésével kapcsolatban, mivel alapvetően ritka daganatokról van szó, nincs olyan mennyiségű tapasztalat, rosszabb a közeli látás lehetővé tenné a kezelési elvek protokollszerű deklarálását.
Az alábbiak tehát csak irányelveknek tekintendők. Általános jellemzők Felnőttkorban a leggyakoribb intraocularis daganat a melanoma. Ez a rosszindulatú, pigmentált látás 0-tól 1-ig leggyakrabban az uvea hátsó részében, a chorioideában, ritkábban az uvea elülső részeiben, a corpus ciliaréban vagy az irisben fordul elő.
A klinikailag hasonló Szemészeti Intézet Igma melanomák igen eltérő szöveti típust mutathatnak, az alacsony malignitású és távoli metasztázist ritkán adó orsósejtes A típustól, az orsósejtes B típuson át, a magas malignitású, gyakran metasztatizáló epiteloid sejtes melanomáig. Az elkülönítés csak enukleácio után végzett szövettani vizsgálatokkal lehetséges.
Enukleációra azonban a sugárterápia fejlődése miatt egyre ritkábban kerül sor. Transsclerális tűbiopsziát a szúrcsatorna mentén történő extrabulbáris terjedés és a haematogen szórás veszélye miatt nem végzünk. Az üvegtesti tér felől történő vitrectomiás biopszia pedig, a beavatkozás bonyolult és veszélyes volta miatt intraocularis vérzést, ablatio retinaet okozhat nem terjedt el a gyakorlatban. Ezért az alkalmazandó terápiás eljárás kiválasztása és végrehajtása -- legyen az a daganat kimetszése iridectomia, iridocyclectomiaszem eltávolítása, a daganat irradiációja, termoterápiája vagy fotokoagulációja -- pontos szövettani diagnózis nélkül történik.
A megfelelő kezelési mód kiválasztására vonatkozó döntésünket a klinikai lefolyás az epiteloid sejtes melanomák gyorsabban növekednek, hamar okoznak ultrahang B képes vizsgálattal kimutatható chorioideális exkavációtés a daganat elhelyezkedése az uvea hátsó részében gyakoribbak a magasabb malignitású melanomák segítheti.
Ezen kívül mind a kezelés elindításakor, mind a szem rövidlátása ellenőrző vizsgálatok során esetleges távoli metasztázisok kimutatására alapos kivizsgálást kell végezni.
Nagy szemészeti onkológia centrumok statisztikája szerint a leggyakrabban és legjobb eredménnyel végzett terápiás eljárás a sugárzó izotópot tartalmazó applikátorokkal sclerára varrt, kagyló alakú fém eszközökkel végzett kontakt irradiáció, a második leggyakrabban végzett eljárás a szem külső besugárzása, és a korábban nagyszámban végzett enukleáció csak a harmadik helyre szorult.
A megfelelő terápiás eljárás kiválasztása a szemben lévő daganat méretétől elsősorban ultrahanggal mért vastagságától, legnagyobb prominenciájától is Szemészeti Intézet Igma.
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A retinoblastoma kezelése
A 3,0 mm-nél kisebb prominenciájú amíg dióda lézer nem állt rendelkezésre, addig a lézerkezelésre való alkalmasság felső határa 1,5 mm prominencia volt daganatokon diódalézerrel transzpupilláris termoterápiát TTT-t végzünk, az 3,0 és 5,0 mm közé esőket Ruténium applikátorral irradiáljuk, az ennél nagyobb prominenciájú daganatok esetén, kevés kivételtől eltekintve pl.
A panaszok lehetnek intraoculáris tumorra jellegzetesek metamorphopsia, egyenes vonalak megtöretése a látótérben, látótérkiesésvagy kevésbé jellegzetesek úszkáló homályok, homályos látás, látáscsökkenés. A típusos formában jelentkező feszes ablatio retinae-t okozó, barna színű, esetenként narancssárga pigment szemcséket tartalmazó, kezdetben lapos, kerek, majd nagyjából szabályos félgömbalakúra növekedő daganatot szemtükörrel is könnyű felismerni.
A bulbus ekvátora mögött, különösen Szemészeti Intézet Igma hátsó póluson, elhelyezkedő daganatok általában hamarabb kisebb méret mellett kerülnek felismerésre, mint a chorioidea perifériáján vagy a corpus ciliarén elhelyezkedő daganatok.
- Optikai szalon "S. N. Fedorov Super Vision akadémikus elnevezésű klinika" - Gyulladás
- A legmagasabb szintű szemész, MD, sebész.
- Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A retinoblastoma kezelése - PDF Ingyenes letöltés
Az elváltozás daganat volta ilyenkor is nagy biztonsággal kimondható pl. A problémát az atípusos chorioidea melanomának más intraocularis daganatoktól hemangiomától, metastaticus daganatoktól, vagy más ritkább intraocularis daganattól való elkülönítése jelentheti.
Ilyenkor más képalkotó eljárások alkalmazására CT, MRI, color doppler UH, indocyanin zöld angiográfia, scanning lézer oftamoszkópia, optikai koherencia tomográfia, ultrahang biomikroszkópia is sor kerülhet. Ezek ritkán nyújtanak valóban értékes plusz információt a differenciáldiagnosztikai kérdés eldöntéséhez.
- Alapvető megfontolások II.
- Jobb látáspillantások
Bizonytalan esetekben, különösen ha a másik szem ép, a régi elvet kell alkalmazni, azaz ha nem lehet biztosan kizárni a szemben levő daganat malignus voltát, akkor a tumort malignus elváltozásként kell kezelni.
Egy ilyen döntést napjainkban, amikor általában a tumor irradiatiójának szükségességét kell mérlegelni, még könnyebb meghozni, mint régen, amikor a szem, esetleg indokolatlanul történő, eltávolításáról volt szó. Kezelés 1. Sebészeti kezelés Szemészeti Intézet Igma choriodea melanomák hagyományos kezelési módja a szem műtéti eltávolítása volt, ami a szemgolyó falát át nem törő daganat esetén az enukleáció bulbi, orbitalis terjedés esetén az Szemészeti Intézet Igma orbitaet jelentette.
Az előbbi műtét után a megmaradó szemhéjak és a műtét során kialakított conjunctiva zsák prothesis műszem viselését lehetővé teszik. Az egyszerű enukleáció után Szemészeti Intézet Igma prothesis nem mozog, ez a beteget kozmetikai szemopontból zavarhatja. E probléma megoldására sokan az orbitába ültetett implantatumok alkalmazását javasolják, melyeken a külső szemizmokat rögzítik, és így az implantatumra rögzített pothesis mozgatása lehetővé válik.
Az orbitális implantatum kilökődhet, conjunctiva necrosist vagy orbitális gennyedést okozhat, ami még akkor is előfordulhat, ha a prothesis rögzítése az implantatumra nem a conjunctiván átnyúló rögzítő csapokkal történik. Kozmetikai szempontból hasonló eredményt hozhat és nem jár komplikációkkal, ha az enukleáció u.
Az orbitális implantátumok alkalmazását ennek ellenére választható alternatívának tartjuk.
Szemészeti Intézet Igma
Exenteratio orbitae során a szemgolyóval együtt a szemhéjakat és az orbita teljes bennékét is eltávolítjuk, műtét után a szemhéjak bőrével bélelt üreg alakul ki, melyet csak szemüveghez rögzített u. Külön problémát jelentenek az irisből kiinduló melanomák. Ezek irradiációja elhelyezkedésük a bulbus falától messze vannak és a lencse közelsége nem megoldható. Ugyanakkor látható helyen vannak, ezért hamar felismerésre kerülnek, kevésbé malignus voltuk miatt ritkán adnak metasztázist, így gyakrabban kerül sor a szem eltávolítása helyett a daganat iridectomiás vagy iridocyclectomiás eltávolítására block excisiojára.
Az első kérdés az irisben elhelyezkedő Szemészeti Intézet Igma vagy kevésbé pigmentált daganat esetén mindig a leiomyomától való elkülönítés, amiben a megjelenés és a lassabb vagy gyorsabb növekedés mellett az irisen végzett Szemészeti Intézet Igma angiográfia segíthet.
A következő feladat annak eldöntése, hogy az irisből kiinduló, esetleg a csarnokzugra is ráterjedő tumor érinti-e a corpus ciliarét is. Az ennél nagyobb kiterjedésű melanomák esetén célszerű az enukleáció mellett dönteni. A csarnokzugra való terjedést gonioszkópiával, a Szemészeti Intézet Igma ciliare érintettségét pedig, az ultrahangos vizsgálat mellett, Lange lámpa vagy diafanoszkóp transscleralis alkalmazásával lehet eldönteni, amikor a szokásos módszertől eltérően nem a pupilla világos vagy sötét voltát, hanem az iris gyök és a corpus ciliare közötti világos sáv meglétét vagy hiányát figyeljük.
The Preocular Tear Film. AkadémiaiKiadó Rt. Budapest, Hungary. Recommendation by Frank J. Defense of the ocular surface.
Lézerterápia A fotokoaguláció csak a T1a N0 M0 stádiumú, tehát 7 mm-nél nem nagyobb alapátmérőjű, 2 mm-nél nem nagyobb prominenciájú, extraocularis kiterjedést, a környéki nyirokcsomók érintettségét és távoli metastasist nem mutató esetekben jöhet szóba. Ezt azonban a szerzők többsége inkább elméleti felső határként értékeli, és a gyakorlatban ennél szigorúbb indikációs szempontokat használ.
A chorioidea melanomák fotokoagulációja a Meyer-Schwickerath által leírt módszer szerint több lépésben történik. Először a tumor környezetét coaguláljuk körkörösen egy vagy két sorban, mikron átmérőjű, viszonylag kis energiájú 0,5 Whosszú 0,0 szekundum expozíciós idővel leadott gócokkal.
A fotokoaguláció során a nagyobb retinalis ereket el kell kerülni. Négy - hat hét alatt a tumor körül pigmentált 2 3 3 heges gyűrű alakul ki, melynek területében a chorioideális erek nagy része elzáródott.
Látás-helyreállítási intézet
A következő lépés a tumor széli részeinek, szintén gyűrű alakban történő fotokoagulációja. Ehhez mikron átmérőjű, nagyobb energiájú 0,0 W0,0 szekundum expozíciós idővel leadott gócokat használunk. Újabb hetet várunk, ezalatt a tumor kis prominenciájú, széli részeinek hegesedése is bekövetkezik.
A zsugorító hatás, szerencsés esetben, a kezelt területen belül, annak közvetlen közelébe eső, tumor részekre is kiterjed, így azok a következő lépésben történő kezelésre alkalmasabbá válnak.
Semmelweis Egyetem · V. Másnap került sor az eredményhirdetésre. A hallgatók neve alatt a témavezetőik nevét és az intézetek megnevezését tüntettük fel.
A tumor belső területének koagulációja 1 vagy 2 ülésben meg kell hogy történjen. Arra törekszünk, hogy az egyes tumor részeket egy kezelés során elhegesítsük, mert a koagulált területeken kialakuló szürkésfehér Szemészeti Intézet Igma általában nem teszi lehetővé, hogy ugyanarra a részre még egyszer visszatérjünk.
A leírtakból kiderül, hogy önmagában fotokoagulációval csak kis területű és kis prominenciájú chorioidea melanomák pusztíthatók el. Határesetekben helyesebb, ha a kontakt, ruténium applikátorokkal történő, irradiáció mellett döntünk.
A chorioidea melanomák sugárérzékenysége oxigén- ellátottságuktól függ. Ha vérellátásukat előzetes Szemészeti Intézet Igma lerontjuk, akkor, a sugárérzékenység csökkentése révén, rontjuk a későbbi, béta sugarakkal történő, besugárzás kilátásait.
Mivel a fotokoagulációval egyébként irradiációra alkalmas eseteket arra alkalmatlanná lehet tenni, fontos kiemelni, hogy fotocoagulációt csak akkor szabad elvégezni, ha a rendelkezésre álló adatok alapján várható, hogy a daganat egyedül fotokoagulációval elpusztítható.
Minden más esetben helyesebb, ha az irradiáció az első lépés, és a fotokoagulációra csak azt követően, a besugárzott tumor zsugorodásának gyorsítása, vagy a visszamaradt tumor residuum elpusztítása céljából kerül sor.
Szemészeti Intézet Igma
Ezen elvek alkalmazását megkönnyíti az, hogy a radiogén hegesedés általában pigmentációval jár, ami a posztirradiációs fotocoagulációt könnyebbé és eredményesebbé teszi.
A dióda lézer megjelenésével egy új lehetőség nyílt meg a chorioidea melanomák kezelésében, mely a korábbi elveket és gyakorlatot számos vonatkozásban megváltoztatta. Dióda lézerrel a műszer beállításától függően kétféle hatás érhető el.
Ilyenkor a fehérjék hődenaturációja jön létre, ezért a hatást termokoagulaciónak nevezünk. A koaguláció létrejöttét a szövetek elfehéredése jelzi. Ilyenkor a mitochondriumok mennek tönkre, leáll a sejt energiatermelése, ezért termokoaguláció nélküli termoterápiás hatásról beszélünk.
A szövetek elfehéredése termoterápiás hatás mellett nem jön létre lassú főzés technikája.
Defense of the ocular surface. Transparency and Refraction of the Cornea. Masson, Milano, Italy, Cavallotti, L.
Az intraocularis daganatok termoterápiáját réslámpához vagy operáló mikroszkóphoz csatlakoztatott dióda lézerrel végezzük, az eljárást transzpupilláris termoterápiának TTT-nek nevezzük. Termoterápia során nincs szükség a tumor felszínének egymást érő gócokkal való lefedésére. A tumor közepét egy góccal, nagyobb területű tumor esetén több, egymással nem érintkező góccal melegítjük.
Nem helyes a 3,0 mm-nél nagyobb prominenciájú tumorokat sem retinoblasztomát, sem melanomát TTT-vel kezelni.
A közepes méretű 3,0 mm prominentiájú intraoculáris tumorok legjobb kezelési módja továbbra is a Ruthenium applicatorral történő irradiáció. Figyelembe Szemészeti Intézet Igma venni, hogy irradiációnál a scleravastagság átlagosan 0,8 mm még hozzáadódik a tumor vastagsághoz, és elégtelen TTT hatás esetén a tumor növekedése hamar meghaladhatja az irradiálhatóság határát.
A dióda lézeres kezelés, különösen ha termokoaguláció történik, a Szemészeti Intézet Igma elhegesítése révén értékelhetetlenné teszi a flag vizsgálatot nem elegendő az ultrahang, color doppler is végzendő a kontrollok során! Minden 3,0-nél vastagabb tumor TTT kezelésével annak tesszük ki a beteget, hogy a még irradiálható daganata a TTT kezelés miatt nem kapja meg időben a sugárkezelést és emiatt a szemét enukleálni kell. A TTT csak a kis 3,0 mm-nél kisebb prominenciájú tumorok kezelésére alkalmas!
Dr. Fehér János - szemész orvos, orvoskutató
A szendvics therápiának van létjogosultsága, de az az 5,0 mm-nél vastagabb tumoroknál alkalmazandó, akkor és úgy, hogy a beteg tudja, hogy ha nem zsugorodik a daganata a TTT után, akkor a szemét enukleálni kell. Mióta az országban több helyen működik dióda lézer, emelkedik azon eseteknek a száma, melyek felismeréskor közepes méretűek voltak, elvileg megmenthetőek lettek volna, de végül mégis enukleációra kerülnek. Egységes kezelési elvek, tumor terápiás protokollok szükségesek! A meglevő protokollokat a TTT miatt újra kell Szemészeti Intézet Igma, széles körben meg kell tárgyalni!
Elfogadás után szigorúan be kell tartani! A kis chorioidea melanomákat akár kezelés nélkül is lehet hagyni, csak sűrűn ellenőrizni kell.
